狂犬病(rabies)是由狂犬病毒(Rabies virus)引起的一种侵犯中枢神经系统为主的急性人兽共患传染病。狂犬病需通常由病兽通过唾液以咬伤方式传给人。临床表现有狂躁型和麻痹型，狂躁型症状为特有的恐水、怕风、恐惧不安、咽肌痉挛、进行性瘫痪等，狂躁型因有典型的恐水症状又名恐水症(hvdrophobia)。至今该病尚无特效药物治疗，一旦发病，病死率达100%。法国学者巴斯德在1885年发明了狂犬病减毒活疫苗并应用于该病的预防。

【病原学】

狂犬病毒属弹状病毒科(Rhabdoviridae)拉沙病毒属(Lyssavirus)，形似子弹，大小大约75nm×180nm.，病毒中心为单股负链RNA，外面为核衣壳和含脂蛋白及糖蛋白的包膜。病毒易为紫外线、苯扎溴铵(新洁尔灭)、碘酒、高锰酸钾、乙醇、甲醛等灭活，加热100℃，2分钟可灭活。病毒可接种于鸡胚、鼠脑等，也可在地鼠肾细胞、人二倍体细胞培养中增殖、传代。从患者或患病动物直接分离得到的病毒称为野毒株(wild virus)或街毒株(street strain),致病力强，能在唾液腺中繁殖。街毒株在动物脑内传代50代后其毒力减弱，对人和犬失去致病力，但仍然保持其免疫原性，可供制备疫苗，称为固定毒株(fixed strain)。

狂犬病毒含5个结构基因为G、N、L、P和M基因，分别编码糖蛋白、核蛋白、转录酶大蛋白、磷蛋白和基质蛋白。糖蛋白能与乙酰胆碱受体结合，决定了狂犬病毒的嗜神经性；能刺激抗体产生保护性免疫反应；狂犬病毒的致病性与糖蛋白的表达水平及诱导细胞凋亡的能力有密切关系。核蛋白是荧光免疫法检测的靶抗原，有助于临床诊断。

【流行病学】

(一)传染源

带狂犬病毒的动物是本病的传染源，我国狂犬病的主要传染源是病犬，其次为猫、猪、牛、马等家畜。在发达国家地区由于对流浪狗控制及对家养狗的强制免疫，蝙蝠、浣熊、臭鼬、狼、狐狸等野生动物成为主要传染源。

一般来说，狂犬病患者不是传染源，不形成人与人之间的传染，因其唾液中所含病毒量较少。一些貌似健康的犬或其他动物的唾液中也可带病毒，也能传播狂犬病。

(二)传播途径

病毒主要通过咬伤传播，也可由带病毒犬的唾液，经各种伤口和抓伤、舔伤的黏膜和皮肤入侵，少数可在宰杀病犬、剥皮、切割等过程中被感染。蝙蝠群居洞穴中的含病毒气溶胶也可经呼吸道传播。器官移植也可传播狂犬病。

(三)人群易感性

人群普遍易感，兽医与动物饲养员尤其易感。人被病犬咬伤后发病率为15%~20%。被病兽咬伤后是否发病与下列因素有关：①咬伤部位：头、面、颈、手指处被咬伤后发病机会多：②咬伤的严重性：创口深而大者发病率高；③局部处理情况：咬伤后迅速彻底清洗者发病机会较少；④及时、全程、足量注射狂犬疫苗和免疫球蛋白者发病率低；⑤被咬伤者免疫功能低下或免疫缺陷者发病机会多。

【发病机制与病理】

狂犬病毒自皮肤或黏膜破损处人侵人体后，对神经组织有强大的亲和力，致病过程可分三阶段：①组织内病毒小量增殖期：病毒先在伤口附近的肌细胞小量增殖，在局部可停留3天或更久，然后人侵人体近处的末梢神经；②侵人中枢神经期：病毒以较快的速度沿神经的轴突向中枢神经作向心性扩展，至脊髓的背根神经节大量繁殖，入侵脊髓并很快到达脑部。主要侵犯脑干、小脑等处的神经细胞；③向各器官扩散期：病毒从中枢神经向周围神经扩散，侵入各器官组织，尤以唾液腺、舌部味蕾、嗅神经上皮等处病毒量较多。由于迷走、舌咽及舌下脑神经核受损，致吞咽肌及呼吸肌痉挛，出现恐水、吞咽和呼吸困难等症状。交感神经受累时出现唾液分泌和出汗增多。迷走神经节，交感神经节和心脏神经节受损时，可引起患者心血管功能紊乱或者猝死。

狂犬病毒侵犯神经系统的原因：病毒侵犯的神经细胞的凋亡被抑制，被病毒感染的细胞继续存活，病毒得以不断传递到下一个神经细胞。特异性免疫T细胞虽可进入中枢神经系统但被破坏，使抗病毒免疫不能有效控制病毒，因此病毒不断被传递到新的神经元，并沿脊髓传到中枢神经系统。

病理变化主要为急性弥漫性脑脊髓炎，以大脑基底面海马回和脑干部位(中脑、脑桥和延髓)及小脑损害最为明显。外观有充血、水肿、微小出血等。镜下脑实质有非特异的神经细胞变性与誉性细胞浸润。具有特征性的病变是嗜酸性包涵体，称内基小体(negri body)，为狂犬病毒的集落，最常见于海马以及小脑普肯耶细胞(purkinje cell)中。该小体位于细胞质内，呈圆形或椭圆形直径3~10μm，HE染色后呈樱桃红色，具有诊断意义。

【临床表现】

潜伏期长短不一，大多在3个月内发病，潜伏期可长达十年以上，潜伏期长短与年龄、伤口部位、伤口深浅、入侵病毒数量和毒力等因素相关。典型临床经过分为3期。

(一)前驱期

常有低热、倦怠、头痛、恶心、全身不适，继而恐惧不安，烦躁失眠，对声、光、风等刺激敏感而有喉头紧缩感。具有诊断意义的早期症状是在愈合的伤口及其神经支配区有痒、痛、麻及蚁走等异样盛觉，发生于50%~80%的病例。本期持续2~4天。

(二)兴奋期

表现为高度兴奋、恐惧不安、恐水、恐风。体温常升高(38~40℃甚至超过40℃)。恐水为本病的持征，但不一定每例都有。典型患者虽渴极而不敢饮，见水、闻流水声、饮水，或仅提及饮水时均可引起咽喉肌严重痉挛。外界多种刺激如风、光、声也可引起咽肌痉挛。常因声带痉挛伴声嘶、说话吐词不清，严重发作时可出现全身肌肉阵发性抽搐，因呼吸肌痉挛致呼吸困难和发绀。患者常出现流涎、多汗、心率快、血压增高等交感神经功能亢进表现。因同时有吞咽困难和过度流涎而出现“泡沫嘴”。患者神志多清晰，可出现精神失常、幻视、幻听等。本期大约1~3天。

(三)麻痹期

患者肌肉痉挛停止，进入全身弛缓性瘫痪，患者由安静进入昏迷状态。最后因呼吸、循环衰竭死亡。该期持续时间较短，一般6~18小时。

本病全程一般不超过6天。除上述狂躁刑表现外，尚有以眷髓或延髓受损为主的麻痹型(静型)。该型患者无兴奋期和典型的恐水表现，常见高热、头痛、呕叶、腱反射消失，肢体软弱无力，共济失调和大、小便失禁，呈横断性脊髓炎或上行性麻痹等症状，最终因全身弛缓性瘫痪死亡。

【实验室及其他检查】

(一)血、尿常规及脑脊液

外周血白细胞总数轻至中度增多，中性粒细胞一般占80%以上。尿常规可发现轻度蛋白尿，偶有透明管型。脑脊液压力稍增高，细胞数轻度增高，一般不超过200×10⁶/L，以淋巴细胞为主，蛋白轻度增高，糖及氯化物正常。

(二)病原学检查

1.抗原检查  可取患者的脑脊液或唾液直接涂片、角膜印片或咬伤部位皮肤组织或脑组织通过免疫荧光法检测抗原，阳性率可达98%。此外，还可使用快速狂犬病酶联免疫吸附法检测抗原。

2.病毒分离  取患者的唾液、脑脊液、皮肤或脑组织进行细胞培养或用乳小白鼠接种法分离病毒。

3.内基小体检查  动物或死者的脑组织做切片染色，镜检找内基小体阳性率70%~80%。

4.核酸测定  取新鲜唾液和皮肤活检组织行反转录聚合酶链反应(RT-PCR)法测定狂犬病毒RNA。

(三)抗体检查

存活1周以上者做血清中和试验或补体结合试验检测抗体、效价上升者有诊断意义。此外，中和抗体还是评价疫苗免疫力的指标。国内多采用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测血清中特异性抗体，该抗体仅在疾病晚期出现。

【并发症】

可并发肺炎、气胸、纵隔气肿、心律失常、心功能衰竭、动静脉栓塞、上消化道出血、急性肾衰竭等。

【诊断与鉴别诊断】

依据有被狂犬或病兽咬伤或抓伤史。出现典型症状如恐水、怕风、咽喉痉挛，或怕光、怕声、多汗、流涎和咬伤处出现麻木、感觉异常等即可作出临床诊断。确诊有赖于检查病毒抗原，病毒核酸或尸检脑组织中的内基小体。

本病需与破伤风、病毒性脑膜脑炎、脊髓灰质炎等鉴别。

【预后】

狂犬病是所有传染病中最凶险的病毒性疾病，一旦发病，病死率达100%。

【治疗】

狂犬病发病以后以对症支持等综合治疗为主。

(一)隔离患者

单室严格隔离患者，防止唾液污染，尽量保持患者安静，减少光、风、声等刺激。

(二) 对症治疗

包括加强监护，镇静，解除疼挛，给氧，必要时气管切开，纠正酸中毒，补液，维持水、电解质平衡，纠正心律失常，稳定血压，出现脑水肿时给予脱水剂等。

(三)抗病毒治疗

临床曾应用α-干扰素、阿糖腺苷、大剂量人抗狂犬病免疫球蛋白治疗，均未获成功。还需进一步研究有效的抗病毒治疗药物。

【预防】

(一)管理传染源

以犬的管理为主。捕杀野犬，管理和免疫家犬，并实行进出口动物检疫等措施。病死动物应予焚毁或深埋处理。

(二)伤口处理

应用20%肥皂水或0.1%苯扎溴铵(新洁尔灭)彻底冲洗伤口至少半小时，力求去除狗涎，挤出污血。彻底冲洗后用2%碘酒或75%酒精涂擦伤口，伤口一般不予缝合或包扎，以便排血引流。如有抗狂犬病免疫球蛋白或免疫血清，则应在伤口底部和周围行局部浸润注射。此外，尚需注意预防破伤风及细菌感染。

(三)预防接种

1.疫苗接种  可用于暴露后预防，也可用于暴露前预防。我国为狂犬病流行地区，凡被犬咬伤者，或被其他可疑动物咬伤、抓伤者，或医务人员的皮肤破损处被狂犬病患者唾液沾污时均需做暴露后预防接种。暴露前预防主要用于高危人群，即兽医、山洞探险者，从事狂犬病毒究人员和动物管理人员。世界卫生组织(WHO)推荐使用的疫苗有：①人二倍体细胞疫苗，价格品贵；②原代细胞培养疫苗，包括地鼠肾细胞疫苗、狗肾细胞疫苗和鸡胚细胞疫苗等；③传代细胞系疫苗，包括Vero细胞(非洲绿猴肾传代细胞)疫苗和BHK细胞(baby hamster kidney cell幼仓鼠肾细胞)疫苗。

我国批准的有地鼠肾细胞疫苗、鸡胚细胞疫苗和Vero细胞疫苗，暴露前预防：接种3次，每次1ml，肌内注射，于0、7、28天进行；1~3年加强注射一次。暴露后预防：接种5次，每次2ml，肌内注射，于0、3、7、14和28天完成，如严重咬伤，可全程注射10针，于当天至第6天每天一针，随后于10、14、30、90天各注射一针。部分Vero细胞疫苗可应用2-1-1免疫程序：于0天在左右上臂三角肌肌内各注射一剂(共两剂)，幼儿可在左右大腿前外侧区肌内各注射一剂(共两剂)，7天、21天各注射本疫苗1剂，全程免疫共注射4剂，儿童用量相同。对下列情形之一的建议首剂狂犬病疫苗剂量加倍给予：①注射疫苗前1个月内注射过免疫球蛋白或抗血清者；②先天性或获得性免疫缺陷患者；③接受免疫抑制剂(包括抗疟疾药物)治疗的患者；④老年人及患慢性病者；⑤暴露后48小时或更长时间后才注射狂犬病疫苗的人员。

2.免疫球蛋白注射  常用的制品有人抗狂犬病毒免疫球蛋白(human anti-rabies immunoglobulin，HRIG)和抗狂犬病马血清两种，以人抗狂犬病免疫球蛋白为佳。抗狂犬病马血清使用前应做皮肤过敏试验。