水痘(varicella,chickenpox)和带状疱疹(herpes zoster)是由同一种病毒即水痘-带状疱疹病毒(Varicella-zostervirus，VZV)感染所引起的、临床表现不同的两种疾病。水痘为原发性感染，多见干儿童，临床特征是全身同时出现丘疹、水疱及结痂。带状疱疹是潜伏于感觉神经节的水痘-带状疱疹病毒再激活后发生的皮肤感染，以沿身体一侧周围神经出现呈带状分布的、成簇出现的疱疹为特征，多见于成人。

【病原学】

水痘-带状疱疹病毒属疱疹病毒科，仅有一个血清型。病毒呈球形，直径150~200nm。病毒衣壳是由162个壳粒排成的对称20面体，外层为脂蛋白包膜，核心为双链DNA。病毒含有DNA聚合酶(DNA polymerase)和胸腺嘧啶激酶(thvmidine kinase)，前者为合成DNA所必需的酶，系疱疹病毒属共有，后者仅存在于单纯疱疹病毒和水痘-带状疱疹病毒。一般认为不能产生胸腺嘧啶激酶的病毒不能造成潜伏感染，即感染后不能引起带状疱疹。病毒感染细胞后，多个受感染的细胞可融合形成多核巨细胞,细胞核内还可以出现嗜酸性包涵体。病毒本身对外界抵抗力弱，不耐热和酸，不能在痂皮中存活，能被乙醚等消毒剂灭活。人是已知自然界中的唯一宿主。

一、水痘

【流行病学】

(一)传染源

水痘患者是唯一的传染源。病毒存在于上呼吸道黏膜和疱疹液中，发病前1~2天至皮疹完全结痂为止均有传染性。易感儿童接触带状疱疹患者后，也可发生水痘。

(二)传播途径

主要通过呼吸道飞沫和直接接触传播，亦可通过接触被污染的用具间接传播。

(三)人群易感性

本病传染性强，人群对水痘普遍易感。易感儿童接触水痘患者后90%可以发病，6个月以下婴儿较少见。孕妇患水痘时，胎儿和新生儿也可被感染而发病。病后可获得持久免疫，再患水痘极少见，但可反复发生带状疱疹。本病一年四季均可发生，以冬春季为高峰。

【发病机制与病理】

病毒经上呼吸道侵人人体后，先在呯吸道黏膜细胞中增殖，2~3天后进人血液，形成病毒血症，然后在单核-巨噬细胞系统内增殖后再次入血，形成第二次病毒血症，并向全身扩散，引起各器官病变。主要累及皮肤，偶尔也可以累及其他脏器。皮疹分批出现与病毒间歇性人血有关，其出现的时间与间隙性病毒血症发生相一致。皮疹出现1~4天后，机体出现特异性细胞免疫并产生特异性抗体，病毒血症消失，症状随之缓解。

水痘的皮肤病变主要在表皮棘细胞层，细胞肿胀伴气球样变性，组织液渗入形成疱疹，内含大量病毒。水痘疱疹以单房为主，周边和基底部可见胞核分裂的多核巨细胞，内含嗜酸性包涵体。水疱疱液开始时透明，当上皮细胞脱落加之炎性细胞浸润，使疱内液体变浊并减少，最后下层的上皮细胞再生，形成结痂，结痂脱落后一般不留痕迹。小儿初次感染水痘-带状疱疹病毒时，临床表现为水痘，痊愈后可获得持久免疫力。但部分病毒经感觉神经纤维传人，潜伏于脊髓背侧神经根和三叉神经节的神经细胞内，形成慢性潜在性感染，成年后可反复发生带状疱疹。免疫功能缺陷者则可出现播散性水痘，病变累及胃肠道、肺、肝、脾、胰、肾上腺和肠道等，受累器官可有局灶性坏死、炎性细胞浸润，病变部位可见含嗜酸性包涵体的多核巨细胞。并发脑炎者，脑组织可有水肿、充血和点状出血等。

【临床表现】

潜伏期为10~21天，以14~16天为多见。典型水痘可分为两期：

(一)前驱期

婴幼儿常无症状或症状轻微，可有低热、烦躁易激惹或拒乳，同时出现皮疹。年长儿童和成人可有畏寒、低热、头痛、乏力、咽痛、咳嗽、恶心、食欲减退等症状，持续1~2天后才出现皮疹。

(二)出疹期

皮疹首先见于躯干部，以后延及面部及四肢。初为红色斑疹，数小时后变为丘疹并发展成疱疹。疱疹为单房性，椭圆形，直径3~5mm，周围有红晕，疱疹壁薄易破，疱液先为透明，很快变混浊，疱疹处常伴瘙痒。1~2天后疱疹从中心开始干枯、结痂，红晕消失。1周左右痂皮脱落愈合，一般不留瘢痕。如有继发感染，则成脓疱，结痂和脱痂时间延长。水痘皮疹为向心性分布，主要位于躯干，其次为头面部，四肢相对较少。部分患者可在口腔、咽喉、眼结膜和外阴等黏膜处发生疱疹，破裂后形成溃疡。水痘皮疹多分批出现，故病程中在同一部位同时可见斑丘疹、水疱和结痂，后期出现的斑丘疹未发展成疱疹即隐退。水痘多为自限性疾病，10天左右可自愈。儿童患者症状和皮疹均较轻，成人患者症状较重，易并发水痘肺炎。免疫功能低下者，易出现播散性水痘，皮疹融合形成大疱。妊娠期感染水痘，可致胎儿畸形、早产或死胎。产前数天内患水痘，可发生新生儿水痘，病情常较危重。

除了上述典型水痘外，可有疹内出血的出血型水痘，病情极严重。此型全身症状重，皮肤、黏膜有瘀点、瘀斑和内脏出血等，系因血小板减少或弥散性血管内凝血(DIC)所致。还可有因继发细菌感染所致的坏疽型水痘，皮肤大片坏死，可因脓毒症而死亡。

【实验室及其他检查】

(一)血常规

血白细胞总数正常或稍增高，淋巴细胞分数升高。

(二)血清学检查

常用酶联免疫吸附法或补体结合试验检测特异性抗体。补体结合抗体于出疹后1~4天出现，2~6周达高峰，6~12个月后逐渐下降。血清抗体检查可与单纯疱疹病毒发生交叉反应而成假阳性。

(三)病原学检查

1.病毒分离  取病程3~4天疱疹液种于人胚成纤维细胞，分离出病毒后可作进一步鉴定。

2.抗原检查  对病变皮肤刮取物，用免疫荧光法检查病毒抗原。其方法敏感、快速，并容易与单纯疱疹病毒感染相鉴别。

3.核酸检测  用聚合酶链反应(PCR)检测患者呼吸道上皮细胞和外周血白细胞中的病毒DNA，系敏感、快速的早期诊断方法。

【并发症】

(一)皮疹继发细菌感染

如皮肤化脓性感染、丹毒和蜂窝织炎等。

(二)肺炎

原发性水痘肺炎多见于成人患者或免疫功能缺陷者。轻者可无临床表现，仅X线检查显示肺部有弥漫性结节性浸润;重者出现咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困难和发绀等症状；严重者可于24~48小时内死于急性呼吸衰竭。继发性肺炎为继发细菌感染所致，多见于小儿。

(三)脑炎

发生率小于1%，多发生干出疹后1周左右。临床表现和脑脊液改变与一般病毒性脑炎相似，预后较好，病死率为5%左右，重者可遗留神经系统后遗症。

(四)肝炎

多表现为转氨酶轻度升高，少数可出现肝脏脂肪性变，伴发肝性脑病即出现Reye综合征。

【诊断】

典型水痘根据临床皮疹特点诊断多无困难，非典型患者须依赖于实验室检查确定。

【鉴别诊断】

(一)手足口病

由多种病毒引起，其中以EV71病毒感染病情较重。多见于年长儿，3岁以内婴幼儿病情较重。皮疹主要见于手、足和口腔，皮疹特点多为红色丘疹，部分丘疹顶部呈疱疹状。

(二)脓疱疹

为儿童常见的细菌感染性疾病。常发干鼻唇周围或四肢暴露部位，初为疱疹，继成脓疱，最后结痂，皮疹无分批出现特点，无全身症状。

(三)丘疹样荨麻疹

为皮肤过敏性疾病，婴幼儿多见，四肢和躯干部皮肤分批出现红色丘疹，顶端有小疱，周围无红晕，不结痂，不累及头部和口腔。

【预后】

水痘预后一般良好，结痂脱落后不留瘢痕。重症或并发脑炎者，预后较差，甚至可导致死亡。

【治疗】

(一)一般治疗和对症治疗

患者应隔离至全部疱疹结痂为止。发热期卧床休息，给予易消化食物和注意补充水分。加强护理，保持皮肤清洁，避免搔抓疱疹处以免导致继发感染。皮肤瘙痒者可用炉甘石洗剂涂擦，疱疹破裂后可涂甲紫或抗生素软膏。

(二)抗病毒治疗

早期应用阿昔洛韦(acvclovir)有一定疗效，是治疗水痘-带状疱疹病毒感染的首选抗病毒药物。每天600~800mg，分次口服，疗程10天。如皮疹出现24小时内进行治疗，则能控制皮疹发展，加速病情恢复。此外，阿糖腺苷和干扰素也可试用。

(三)防治并发症

继发细菌感染时应用抗菌药物，合并脑炎出现脑水肿者应采取脱水治疗，水痘不宜使用糖皮质激素。

【预防】

患者应予呼吸道隔离至全部疱疹结痂，其污染物和用具可用煮沸或日晒等方法进行消毒。对于免疫功能低下或正在使用免疫抑制剂治疗的患者或孕妇，如有患者接触史，可肌注免疫球蛋白0.4~0.6ml/kg，或注射带状疱疹免疫球蛋白0.1ml/kg，以预防或减轻病情。

二、带状疱疹

带状疱疹是潜伏在人体感觉神经节的水痘-带状疱疹病毒再激活后所引起的以皮肤损害为主的疾病，免疫功能低下时易发生带状疱疹。临床特征为沿身体单侧体表神经分布的相应皮肤区域出现呈带状的成簇水疱，伴有局部剧烈疼痛。

【流行病学】

(一)传染源

水痘和带状疱疹患者是本病传染源。

(二)传播途径

病毒可通过呼吸道飞沫或直接接触传播，但一般认为带状疱疹主要不是通过外源性感染，而是婴幼儿期患水痘后病毒潜伏性感染的再激活所致。

(三)人群易感性

人群普遍易感,带状疱疹痊愈后仍可复发。

【发病机制与病理】

初次感染水痘-带状疱疹病毒后,多表现为水痘，水痘痊愈后部分患者病毒沿神经纤维进人感觉神经节，呈潜伏性感染。当免疫功能下降时，如恶性肿瘤、使用免疫抑制剂、其他病毒感染或患艾滋病等时，潜伏的病毒被激活而复制，使受侵犯的神经节发生炎症，引起相应节段的皮肤出现疱疹，同时受累神经分布区域产生疼痛。

主要病变部位在末梢神经和皮肤，病理变化主要是受累神经节炎症。局部可见单个核细胞浸润，神经细胞变性，核内可发现包涵体，皮疹病变与水痘相同。

【临床表现】

起病初期，可出现低热和全身不适。随后出现沿着神经节段分布的局部皮肤灼痒、疼痛或感觉异常等。1~3天后沿着周围神经分布区域出现成簇的红色斑丘疹，很快发展为水疱，疱疹从米粒大至绿豆大不等，分批出现，沿神经支配的皮肤呈带状排列，故名“带状疱疹”，伴有显著的神经痛是该病突出特征。带状疱疹3天左右转为疱疤，1周内干涸，10~12天结痂，2~3周脱痂，疼痛消失，不留瘾痕。免疫功能严重受损者，病程可延长。带状疱疹可发生于任何感觉神经分布区，但以脊神经胸段最常见，皮疹部位常见于胸部，约占50%，其次为腰部和面部。带状疱疹皮疹多为一侧性，很少超过躯体中线，罕有多神经或双侧受累发生。

水痘-带状疱疹病毒也可侵犯三叉神经眼支，发生眼带状疱疹，病后常发展成角膜炎与虹膜睫状体炎，若发生角膜溃疡可致失明。病毒侵犯脑神经，可出现面瘫、听力丧失、眩晕、咽喉麻痹等。50岁以上带状疱疹患者易发生疱疹后神经痛，可持续数月。

本病轻者可以不出现皮疹，仅有节段性神经疼痛。重型常见于免疫功能缺损者或恶性肿瘤患者。还可发生播散性带状疱疹，表现为除皮肤损害外，伴有高热和毒血症，甚至发生带状疱疹肺炎和脑膜脑炎，病死率高。

【实验室及其他检查】

同水痘，当出现带状疱疹脑炎、脑膜炎、脊髓炎时，脑脊液细胞数及蛋白有轻度增加，糖和氯化物正常。

【诊断】

典型患者根据单侧、呈带状排列的疱疹和伴有神经痛，诊断多无困难。非典型病例有赖于实验室检查。

【鉴别诊断】

该病有时须与单纯疱疹鉴别，后者常反复发生，分布无规律，疼痛不明显。

【治疗】

该病系自限性疾病，治疗原则为止痛、抗病毒和预防继发感染等。

(一)抗病毒治疗

抗病毒治疗的适应证包括：患者年龄大于50岁；病变部位在头颈部；躯干或四肢严重的疱疹；有免疫缺陷患者；出现严重的特异性皮炎或严重的湿疹等。可选用阿昔洛韦，400~800mg口服，每4小时1次，疗程7~10天。阿糖腺苷每天15mg/kg静脉滴注，疗程10天。

(二)对症治疗

疱疹局部可用阿昔洛韦乳剂涂抹，可缩短病程。神经疼痛剧烈者，给镇痛药。保持皮损处清洁，防止继发细菌感染。

【预防】

主要是预防水痘，目前尚无有效办法直接预防带状疱疹。